上海游客“猝死”海南温泉池赔13万

2010/10/22 | 分类: 华中地区 | 编辑: 旅游博客 | | 发表评论

三亚
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(上海)市民吴某赴海南旅游,“猝死”在一家宾馆的温泉池内,家属向保险公司索赔遭拒,遂诉至法院。昨天上午,浦东新区法院金融庭当庭判决保险公司赔付吴某家属保险金13万元。

去年8月下旬,47岁的吴某参加单位组织的带薪休假海南游。单位委托上海某旅行社为所有参加休假旅游的人员购买了旅游综合意外伤害险。8月27日21时许,吴某下榻宾馆泡温泉,不久被人发现仰躺在温泉池底,于是将他救起,但他经抢救无效死亡。事发后,经当地公安机关勘验,排除了他杀、自杀等,最后结论为“猝死”。

此后,吴某的家属向保险公司申请理赔,去年10月保险公司作出理赔结案通知书,拒绝赔付,理由是被保险人身故原因为“猝死”,不予给付意外身故保险金。今年1月,吴某的家属向浦东新区法院起诉,要求法院判令保险公司按合同约定支付意外保险金13万元、赔偿律师代理费5000元。

法庭上,保险公司一再陈述“猝死”不是保险合同约定的理赔情况。所谓“猝死”是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡,因此不属于保险合同约定的 “非疾病的使身体受到伤害的意外事件”,所以保险公司不应承担保险责任。此外,吴某家属要求保险公司承担律师费也无法律依据。

吴某家属却认为,保险公司的理解是狭隘的,“猝死”并非一定是疾病的“猝死”,还应包括不明因由的意外死亡,保险公司以吴某“猝死”不属于合同约定的意外事件而拒赔,理由不充分,且保险免责条款中也没有明确规定。

法院认为,保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或免责范围,所以应根据被保险人的死亡是否属于承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。根据《保险法》和涉案保险条款的有关规定,受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。

在本案中,涉案保险事故发生后,原告方已经及时通知了被告,并向被告提供了被保险人的生前全部病史,对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下,被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致,故被告应承担相应的不利后果,承担全部保险金赔付责任。

至于吴某家属要求保险公司支付律师费的请求,因律师费未在双方合同中明确,故法院不予支持。

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